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中西医执业(助理)诊断学:少阳病小柴胡汤证

2018-06-25 19:40:00 来源:新东方在线新东方中西医结合执业(助理)医师辅导班
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  《伤寒论》原文:伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕。或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,与小柴胡汤主之。(此节载太阳篇)

  【小柴胡汤方】柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,甘草三两炙,半夏半升洗,生姜三两切,大枣十二枚擘。

  上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

  用小柴胡东加减法:若胸中烦而不呕,去半夏、人参,加栝蒌实一枚;若渴者,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两,若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两,若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴外有微热者,去人参,加桂枝三两,温复取微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。

  【附录】后世用小柴胡汤分量

  柴胡(八钱)黄芩(三钱)人参(三钱)甘草(三钱)清半夏(四钱)生姜(三钱切)大枣(四枚擘)

  小柴胡证喜呕者,不必作呕吐也,但常常有欲呕之意,即为喜呕。是以愚治伤寒,遇有觉恶心而微寒热往来者,即投以小柴胡汤,一剂而愈。此《伤寒论》所谓:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”也。

  方中重用柴胡,正所以助少阳之枢转以引邪外出也。犹恐其枢转之力或弱,故又助以人参,以浓其上升之力,则少阳之邪直能随少阳之气透膈上出矣。用半夏者,因其生当夏半,能通阴阳、和表里,且以病本喜呕,而又升以柴胡、助以人参,少阳虽能上升,恐胃气亦因之上逆,则欲呕之证仍难愈,用半夏协同甘草、姜、枣降胃兼以和胃也。用黄芩者,以其形原中空,故善清躯壳之热,且亦以解人参之偏热也。

  小柴胡汤证,原忌发汗,其去滓重煎者,原所以减柴胡发表之力,欲其但上升而不外达也。乃太阳篇一百零三节,服小柴胡汤后,竟有发热汗出之文,读《伤寒论》者,恒至此而生疑,注疏家亦未见有详申其义者,今试录其原文细研究之。

  《伤寒论》原文:凡柴胡汤证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。服小柴胡汤,以引少阳之邪透膈上出而无事出汗,原为小柴胡汤证治法之正规。然药力之上升透膈颇难,必赖其人之正气无伤,药借正气以营运之而后可以奏效。至误下者,足少阳之邪多散漫于手少阳三焦脂膜之中,仍投以小柴胡汤,其散漫于手少阳者,遂可借其和解宣通之力,达于太阳而汗解矣。其留于胁下板油中者,因误降伤气,无力上达,亦遂借径于手少阳而随之汗解,故于汗出上特加一却字,言非发其汗而却由汗解,此乃因误下之后而使然,以明小柴胡汤原非发汗之药也。其汗时必发热蒸蒸而振者,有战而后汗意也。盖少阳之病由汗解,原非正路,而其留于胁下之邪作汗解尤难,乃至服小柴胡汤后,本欲上透膈膜,因下后气虚,不能由上透出,而其散漫于手少阳者,且又以同类相招,遂于蓄极之时而开旁通之路,此际几有正气不能胜邪气之势,故汗之先必发热而振动,此小柴胡汤方中所以有人参之助也。是以愚用此方时,于气分壮实者,恒不用人参,而于误服降药后及气虚者,则必用人参也。

  人身之膜原,无处不相联络,女子之胞室亦膜也。其质原两膜相合,中为夹室,男女皆有,男以化精,女以通经,故女子之胞室亦曰血室。当其经水初过之时,适有外感之传经者乘虚袭入,致现少阳证病状,亦宜治以小柴胡汤,《伤寒论》中亦曾详论之矣。

  《伤寒论》原文:妇人中风,七、八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室。其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

  伤寒之病既自阳明传少阳矣,间有遵少阳之法治之,其证复转阳明者,此虽仅见之证,亦宜详考治法。

  《伤寒论》原文:服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。

  喻嘉言曰:风寒之邪,从阳明而传少阳,起先不渴,里证未具,及服小柴胡汤已,重加口渴,则邪还阳明,而当调胃以存津液矣。然不曰攻下,而曰以法治之,意味无穷。盖少阳之寒热往来,间有渴证,倘少阳未罢而恣言攻下,不自犯少阳之禁乎?故见少阳重转阳明之证,但云以法治之,其法维何?即发汗利小便已,胃中躁烦,实大便难之说也。若未利其小便,则有猪苓、五苓之法,若津液热炽,又有人参白虎之法,仲景圆机活泼,人存政举,未易言矣。

  少阳证,不必皆传自阳明也。其人若胆中素有积热,偶受外感,即可口苦、心烦、寒热往来,于柴胡汤中加生石膏、滑石、生杭芍各六钱,从小便中分消其热,服后即愈。若其左关甚有力者,生石膏可用至一两(小柴胡汤证宜加石膏者甚多,不但此证也),自无转阳明之虞也。

  小柴胡汤本为平和之剂,而当时医界恒畏用之,忌柴胡之升提也。即名医若叶天士,亦恒于当用柴胡之处避而不用,或以青蒿代之。诚以古今之人,禀赋实有不同,古人禀质醇浓,不忌药之升提,今人体质多上盛下虚,上焦因多有浮热,见有服柴胡而头疼目眩者,见有服柴胡而齿龈出血者,其人若素患吐血及脑充血证者,尤所忌服。至愚用小柴胡汤时,恒将原方为之变通,今试举治验之数案以明之。

  同庄张××,少愚八岁,一方之良医也。其初习医时,曾病少阳伤寒,寒热往来,头疼发热,心中烦而喜呕,脉象弦细,重按有力。愚为疏方调治,用柴胡四钱,黄芩、人参、甘草、半夏各三钱,大枣四枚,生姜三大片,生石膏一两,俾煎汤一大盅服之。张××疑而问曰:此方乃小柴胡汤外加生石膏也,按原方中分量,柴胡半斤以一两折为今之三钱计之,当为二两四钱,复三分之,当为今之八钱,今方中他药皆用其原分量,独柴胡减半,且又煎成一盅服之,不复去滓重煎,其故何也?弟初习医,未明医理,愿兄明以教我也:答曰:用古人之方,原宜因证、因时,为之变通,非可胶柱鼓瑟也。此因古今气化,略有不同,即人之禀赋遂略有差池,是以愚用小柴胡汤时,其分量与药味,恒有所加减。夫柴胡之性,不但升提,实原兼有发表之力,古法去滓重煎者,所以减其发表之力也。今于方中加生石膏一两以化其发表之力,即不去滓重煎,自无发表之虞,且因未经重煎,其升提之力亦分毫无损,是以止用一半,其力即能透膈上出也。放心服之,自无差谬。张××果信用愚言,煎服一剂,诸病皆愈。

  邻村刘姓妇人,得伤寒少阳证,寒热往来无定时,心中发热,呕吐痰涎,连连不竭,脉象沉弦。为开小柴胡汤原方,亦柴胡减半用四钱,加生石膏一两,云苓片四钱。有知医者在座,疑而问曰:少阳经之证,未见有连连吐粘涎不竭者,今先生用小柴胡汤,又加石膏、茯苓,将勿不但为少阳经病,或又兼他经之病乎?答曰:君之问诚然也,此乃少阳病而连太阴也。少阳之去路原为太阴之经,太阴在腹为湿土之气,若与少阳相并,则湿热化合,即可多生粘涎,故于小柴胡汤中加石膏、茯苓,以清少阳之热,即以利太阴之湿也。知医者闻之,甚为叹服。遂将此方煎服,两剂全愈。下载app领彩金不限制ip教育网搜集整理

  在辽宁曾治一妇人,寒热往来,热重寒轻,夜间恒作语,其脉沉弦有力。因忆《伤寒论》谓妇人热入血室证,“昼日明了,暮则语”,遂细询之,因知其初受外感三四日,月信忽来,至月信断后遂变斯证。据所云云,知确为热入血室,是以其脉沉弦有力也。遂为开小柴胡原方,将柴胡减半,外加生黄二钱、川芎钱半,以升举其邪之下陷,更为加生石膏两半,以清其下陷之热,将小柴胡如此变通用之,外感之邪虽深陷,实不难逐之使去矣。将药煎服一剂,病愈强半,又服一剂全愈。

  [按]:热入血室之证,其热之甚者,又宜重用石膏二三两以清其热,血室之中,不使此外感之热稍有存留始无他虞。愚曾治有血室溃烂脓血者数人,而究其由来,大抵皆得诸外感之余,其为热入血室之遗恙可知矣。盖当其得病之初,医者纵知治以小柴胡汤,其遇热之剧者,不知重用石膏以清血室之热,遂致酿成危险之证,此诚医者之咎也。医者有治热入血室之证者,尚其深思愚言哉。

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责任编辑:daijiangmei

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