临床执业/助理
|
中医执业/助理
|
中西医执业/助理
|
口腔执业/助理
|
执业药师
|
护士/护师/主管护师
|
药学职称
|
主治医师

下载app领彩金不限制ip教育

网络课堂

移动课堂购课流程订购方式售后服务

新东方在线 > 下载app领彩金不限制ip > 中西医结合执业(助理)医师 > 下载app领彩金不限制ip综合笔试 > 中医基础 > 中医诊断学 > 正文

中西医执业(助理)诊断学:阳明病三承气汤证

2018-06-24 19:40:00 来源:新东方在线新东方中西医结合执业(助理)医师辅导班
分享到:

  新东方在线小编整理中西医结合执业(助理)医师备考资料供考生参考,新东方在线会在第一时间发布考试相关信息,请考生关注!

  白虎汤及白虎加人参汤两方,皆治足阳明有实热者也。至热入手阳明之府,致大便因热燥结,其燥结愈甚者,蕴蓄之热必愈深,此非开其燥结其热固不能消也。若斯则攻下之剂,若承气汤诸方在所必需矣。

  《伤寒论》原文:阳明病脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足然而汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外来未也,其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。

  首句为阳明病脉迟,此见阳明病脉迟为当下之第一明征也。而愚初度此句之义,以为凡伤寒阳明之当下者,若其脉数,下后恒至不解,此言脉迟,未必迟于常脉,特表明其脉不数,无虑其下后不解耳。迨至阅历既久,乃知阳明病当下之脉原有迟者。然其脉非为迟缓之象,竟若蓄极而通,有迟而突出之象。盖其脉之迟,因肠中有阻塞也。其迟而转能突出者,因阳明火盛,脉原有力,有阻其脉之力而使之迟者,正所以激其脉之力而使有跳跃之势也。如此以解脉迟,则脉迟之当下之理自明也。

  然愚临证实验以来,知阳明病既当下,其脉迟者固可下,即其脉不迟而亦不数者,亦可下。惟脉数及六至则不可下,即强下之,病必不解,或病更加剧。而愚对于此等证,原有变通之下法,即白虎加人参汤,将石膏不煎入汤中,而以所煎之汤将石膏送服者是也。愚因屡次用此方奏效,遂名之为白虎承气汤,爰详录之于下,以备医界采用。

  生石膏八钱捣细,大潞党参三钱,知母八钱,甘草二钱,粳米二钱。药共五味,将后四味煎汤一盅半,分两次将生石膏细末用温药汤送下。服初次药后,迟两点钟,若腹中不见行动,再服第二次。若腹中已见行动,再迟点半钟大便已下者,停后服。若仍未下者,再将第二次药服下。至若其脉虽数而洪滑有力者,用此方时亦可不加党参。

  愚从前遇寒温证之当下而脉象数者,恒投以大剂白虎汤,或白虎加人参汤,其大便亦可通下。然生石膏必须用至四五两,煎一大碗,分数次温服,大便始可通下。间有服数剂后大便仍不通下者,其人亦恒脉净身凉,少用玄明粉二三钱和蜜冲服,大便即可通下。然终不若白虎承气汤用之较便也。生石膏若服其研细之末,其退热之力一钱可抵煎汤者半两。

  若以之通其大便,一钱可抵煎汤者一两。是以方中只用生石膏八钱,而又慎重用之,必分两次服下也。

  寒温阳明病,其热甚盛者,投以大剂白虎汤,其热稍退,翌日恒病仍如故。如此反复数次,病家遂疑药不对证,而转延他医,因致病不起者多矣。愚后拟得此方,凡遇投以白虎汤见效旋又反复者,再为治时即用石膏为末送服。其汤剂中用五六两者,送服其末不过一两,至多至两半,其热即可全消矣。

  【大承气汤方】大黄四两酒洗,浓朴半斤炙去皮,枳实五枚炙,芒硝三合。上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,纳大黄,煮取二升,去滓,纳芒硝,更上微火一两沸,分温再服,得下,余勿服。

  大承气汤方,所以通肠中因热之燥结也。故以大黄之性善攻下,且善泻热者为主药。然药力之行必恃脏腑之气化以斡旋之,故佐以朴、实以流通肠中郁塞之气化,则大黄之攻下自易为力矣。用芒硝者,取其性寒味咸,善清热又善软坚,且兼有攻下之力,则坚结之燥粪不难化为溏粪而通下矣。方中之用意如此,药味无多,实能面面精到,而愚对于此方不无可疑之点,则在其药味分量之轻重也。

  《神农本草经》谓大黄能推陈致新,是以有黄良之名,在阳明蕴有实热大便燥结者,原宜多用。至浓朴不过为大黄之辅佐品,竟重用至半斤,较大黄之分量为加倍,若按一两为今之三钱折算,复分两次服之,则一次所服之药,当有浓朴一两二钱。夫浓朴气温味辛,若多用之,能损人真气,为人所共知,而其性又能横行达表,发出人之热汗。忆愚少时,曾治一阳明实热大便燥结证,方中用大黄三钱,服后大便未通下,改延他医,方中重用浓朴一两,服后片时出热汗遍体,似喘非喘,气弱不足以息,未逾半日而亡矣。此诚可为前车之鉴也。是以愚谓此方之分量必有差误,愚疑此方浓朴之分量,当亦如小承气汤为大黄分量之半,其原本或为浓朴之分量半大黄,大抵由此半字而误为半斤也。

  再者,本节原文以阳明病脉迟五字开端,所谓脉迟者,言其脉象虽热而至数不加数也(非谓其迟于平脉)。此乃病者身体素壮,阴分尤充足之脉。病候至用大承气汤时,果能有如此脉象,投以大承气汤原方,亦可随手奏效。而今之大承气汤证如此脉象者,实不多见也。此乃半关天时,半关人事,实为古今不同之点。即浓朴之分量原本如是,医者亦当随时制宜为之通变化裁,方可为善师仲景之人。非然者,其脉或不迟而数,但用硝、黄降之,犹恐降后不解,因阴虚不能胜其燥热也,况更重用浓朴以益其燥热乎?又或其脉纵不数,而热实脉虚,但用硝、黄降之,犹恐降后下脱,因其气分原亏,不堪硝、黄之推荡也,况敢重用浓朴同枳实以破其气乎?昔叶香岩用药催生,曾加梧桐叶一片作引,有效之者,转为香岩所笑。或问其故,香岩谓:“余用梧桐叶一片时,其日为立秋,取梧桐一叶落也。非其时,将用梧桐叶何为?”由斯知名医之治病,莫不因时制宜,原非胶柱鼓瑟也。是以愚用承气汤时,大黄、芒硝恒皆用至七八钱,浓朴、枳实不过用二钱。或仿调胃承气汤之义,皆减去不用,外加生赭石细末五六钱,其攻下之力不减大承气原方,而较诸原方用之实为稳妥也。至其脉象数者,及脉象虽热而重按无力者,又恒先投以大剂白虎加人参汤,煎汤一大碗,分数次温饮下,以化胃中燥热,而由胃及肠即可润其燥结,往往有服未终剂,大便即通下者。且下后又无虞其不解,更无虑其下脱也。其间有大便未即通下者,可用玄明粉三钱,或西药留苦四钱,调以蜂蜜,开水冲服。或外治用猪胆汁导法,或用食盐(若用熬火硝所出之盐更佳)融水灌肠,皆可通下。至通下之后,亦无不愈者。

  【小承气汤方】大黄四两酒洗,浓朴二两炙去皮,枳实三枚大者炙。

  上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之。若更衣者,勿服之。大承气汤所主之病,大肠中有燥粪,是以用芒硝软坚以化其燥粪。小承气汤所主之病为腹大满不通,是其病在于小肠而上连于胃,是以但用大黄、朴实以开通其小肠,小肠开通下行,大便不必通下,即通下亦不至多,而胃中之食可下输于小肠,是以胃气得和也。此大、小承气汤用法之分别也。而二承气汤之外,又有调胃承气汤,更可连类论及之。

  【调胃承气汤方】大黄四两去皮清酒浸,甘草二两炙,芒硝半升。

  上二味,咀,以水三升,煮取一升,去滓,纳芒硝,再上火微煮令沸,少少温服之。

  大黄虽为攻下之品,原善清血分之热,心中发烦实为血分有热也。大黄浸以清酒,可引其苦寒之性上行以清心之热而烦可除矣。证无大便燥结而仍用芒硝者,《内经》谓热淫于内治以咸寒。芒硝味咸性寒,实为心家对宫之药(心属火,咸属水故为心家对宫之药),其善清心热,原有专长,故无大便燥结证而亦加之也。用甘草者,所以缓药力之下行,且又善调胃也。不用朴、实者,因无大便燥结及腹满之证也。

  承气汤虽有三方,而小承气及调胃承气,实自大承气变化而出。《伤寒论》所载三承气主治之证不胜录,然果洞悉三方之各有用意,及三方药力轻重各有区别,且所主之病虽有上、中、下之分,而究之治上可及于中,治中可及于下,分治之中,仍有连带关系,自能凡遇宜用承气汤证,斟酌其宜轻宜重,分别施治而无差谬矣。至于愚用承气汤之经过,又恒变化多端,不拘拘于三承气汤中之药味也。今试举数案以征明之。

  大承气汤所主之证,原宜脉迟,其有脉不迟而洪实有力者,亦不妨用。惟其脉不迟而转数,若因大便燥结,而遽投以大承气汤,其脉之无力者,恒因大便通后而虚脱。其脉之有力者,下后纵不至虚脱,其病亦必不能愈,所谓降后不解也。凡遇此等脉,必设法将其脉数治愈,然后再通其大便。

  曾治一叟,年近六旬,因外感之热过甚,致大便旬日未通,其脉数逾六至,心中烦热,延医数人,皆不敢用降下之剂,然除降下外,又别无治法。愚诊其脉象虽数,重按甚实,遂先投以大剂白虎加人参汤,每剂分三次温服下,连服两剂,壮热全消,脉已不数,大便犹未通下,继用净芒硝细末三钱,蜂蜜一两,开水冲服,大便通下,病遂愈。下载app领彩金不限制ip教育网搜集整理

  曾治一少年,因外感实热,致大便燥结,旬余未下,其脉亦数逾六至,且不任重按,亦投以白虎加人参汤,以生地黄代方中知母,生山药代方中粳米,煎汤一大碗,俾分多次徐徐温饮下。初服一剂,脉数见缓,遂即原方略为减轻,俾再煎服,拟后服至脉象复常,再为通其大便,孰意次剂服完而大便自通下矣。且大使通下后,外感之实热亦消解无余矣。此直以白虎加人参汤代承气汤也,自治愈此病之后,凡遇有证之可下而可缓下者,恒以白虎汤代承气,或以白虎加人参汤代承气,其凉润下达之力,恒可使大便徐化其燥结,无事用承气而自然通下,且下后又无不解之虞也。

  治一少妇,于大怒之余感冒伤寒,热传阳明,大便燥结,医者两次投以大承气皆吐出。诊其脉弦长有力,盖脉现弦长,无论见于何部,皆主肝火炽盛,此不受药之所以然也。遂于大承气汤中将朴、实减轻(朴实各用钱半),加生杭芍、生赭石各一两,临服药时,又恐药汤入口即吐出,先用白开水送服生赭石细末三钱,继将药服下,阅三点钟大便通下而病即愈矣。

  又治一人素伤烟色,平日大便七八日一行,今因受外感实热,十六七日大便犹未通下,心中烦热,腹中胀满,用洗肠法下燥粪少许,而胀满烦热如旧,医者谓其气虚脉弱,不敢投降下之药。及愚诊之,知其脉虽弱而火则甚实,遂用调胃承气东加野台参四钱,生赭石、天门冬各八钱,共煎汤一大碗,分三次徐徐温饮下,饮至两次,腹中作响,觉有开通之意,三次遂不敢服,迟两点钟大便通下,内热全消,霍然愈矣。

  有服承气汤后,大便之燥结不下,继服些许他药而燥结始下者,试再举两案以明之。邑中名医刘××,愚初学医时,家中常延之,一日,见先生治一伤寒热入阳明大便燥结证,从前医者,投以大承气汤两剂不下,继延先生治之,单用威灵仙三钱,煎汤服后大便通下,病亦遂愈。愚疑而问曰:威灵仙虽能通利二便,以较硝、黄攻下之力实远不如,乃从前服大承气汤两剂大便不下,何先生只用威灵仙三钱而大便即下乎?答曰:其中原有妙理,乃前后所用之药相借以成功也。盖其从前所服之大承气汤两剂,犹在腹中,因其脏腑之气化偶滞,药力亦随之停顿,借威灵仙走窜之力以触发之,则硝、黄力之停顿者,可陡呈其开通攻决之本性,是以大便遂通下也。是威灵仙之于硝、黄,犹如枪炮家导火之线也。愚闻如此妙论,顿觉心地开通,大有会悟,后有仿此医案之时,亦随手奏效。因并录之于此,由此知下载app领彩金不限制ip虽贵自悟,亦必启发之有自也。

  邻村霍××,当怒动肝火之余感受伤寒,七八日间腹中胀满,大便燥结,医者投以大承气汤,大便未通下,肋下转觉疼不可支。其脉左部沉弦有力,知系肝经气郁火盛,急用柴胡三钱,生麦芽一两,煎汤服后,至半点钟肋下已不觉疼,又迟一点余钟,大便即通下。大便下后,腹即不胀,而病脱然全愈矣。

  此案实仿前案之义,亦前后药力相借以通大便也。盖肾为二便之关,肝行肾之气,肝又主疏泄,大便之通与不通,实于肝有关系也。调其肝郁,即可以通行大便,此中原有至理。至于调肝用柴胡而又必佐以生麦芽者,因麦芽生用亦善调肝者也。且柴胡之调肝,在于升提,生麦芽之调肝,在于宣通,若因肝不舒但用柴胡以升提之,恐初服下时肋下之疼将益剧。惟柴胡之升提,与麦芽之宣通相济以成调肝气之功,则肝气之郁者自开,遏者自舒,而徐还其疏泄之常矣。且柴胡之性不但善调肝气也,《神农本草经》谓柴胡主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。三复《神农本草经》之文,是柴胡不但善于调肝,兼能消胀满通大便矣。然柴胡非降下之药也,其于大便之当通者,能助硝黄以通之,若遇脾胃之气下溜大便泄泻者,伍以、术转能升举脾胃之气以止泄泻,柴胡诚妙药也哉。善于用柴胡者,自能深悟此中之妙理也。

  至于妊妇外感热实,大便燥结者,承气汤亦不妨用,《内经》所谓“有故无殒亦无殒也”。然此中须有斟酌,以上所列方中诸药,芒硝断不可用。至赭石则三月以前可用,三月以后不可用。其余虽皆可用,然究宜先以白虎汤或白虎加人参汤代承气,即不能完全治愈,后再用承气时亦易奏效也。曾治一妇人,妊过五月,得伤寒证,八九日间脉象洪实,心中热而烦躁,大便自病后未行,其脐上似有结粪,按之微疼,因其内热过甚,先用白虎加人参汤清之,连服两剂内热颇见轻减,而脐上似益高肿,不按亦疼,知非服降下之药不可也。然从前服白虎加人参汤两剂,知其大便虽结不至甚燥,治以降下之轻剂当可奏效,为疏方,用大黄、野台参各三钱,真阿胶(不炒另炖兑服)、天冬各五钱,煎汤服下,即觉脐上开通,过一点钟,疼处即不疼矣。又迟点半钟,下结粪十余枚,后代溏粪,遂觉霍然全愈,后其胎气亦无所损,届期举子矣。至方中之义:大黄能下结粪,有人参以驾驭之,则不至于伤胎。又辅以阿胶,取其既善保胎,又善润肠,则大便之燥者可以不燥矣。用天冬者,取其凉润微辛之性(细嚼之实有辛味),最能下行以润燥开瘀,兼以解人参之热也。

  以上是新东方在线小编总结的中西医结合执业(助理)医师的内容,希望对广大学友能够有帮助。


责任编辑:daijiangmei

中西医执业(助理)医师时间表

1网上报名时间 3月22日-3月29日
2现场报名时间 3月31日—4月17日
3技能考试 7月1-15日
4综合笔试 9月24、25日
5成绩查询 12月份
6分数线确定 12月份
7证书领取两年内

复习资料

聚合阅读

博聚网