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中西医执业(助理)诊断学:炙甘草汤证

2018-06-21 19:40:00 来源:新东方在线新东方中西医结合执业(助理)医师辅导班
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  陷胸、泻心诸方,大抵皆治外感之实证,乃有其证虽属外感,而其人内亏实甚者,则《伤寒论》中炙甘草汤所主之证是也。

  《伤寒论》原文:伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。脉之跳动,偶有止时,其止无定数者为结,言其脉结而不行,是以中止也;止有定数者曰代,言其脉至此即少一跳动,必需他脉代之也。二脉虽皆为特别病脉,然实有轻重之分,盖结脉止无定数,不过其脉偶阻于气血凝滞之处,而有时一止,是以为病犹轻;至代脉则止有定数,是脏腑中有一脏之气内亏,不能外达于脉之部位,是以为病甚重也。其心动悸者,正其结代脉之所由来也。

  【炙甘草汤方】甘草四两炙,生姜三两切,桂枝三两去皮,人参二两,生地黄一斤,阿胶二两,麦门冬半升,麻子仁半升,大枣三十枚擘。

  上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味取三升,去滓纳胶,烊化消尽,温服一升,日三服,一名复脉汤。

  炙甘草汤之用意甚深,而注疏家则谓,方中多用富有汁浆之药。为其心血亏少,是以心中动悸以致脉象结代,故重用富有汁浆之药,以滋补心血,为此方中之宗旨,不知如此以论此方,则浅之乎视此方矣。试观方中诸药,惟生地黄(即干地黄)重用一斤,地黄原补肾药也,惟当时无熟地黄,多用又恐其失于寒凉,故煮之以酒七升、水八升,且酒水共十五升,而煮之减去十二升,是酒性原热,而又复久煮,欲变生地黄之凉性为温性者,欲其温补肾脏也。盖脉之跳动在心,而脉之所以跳动有力者,实赖肾气上升与心气相济,是以伤寒少阴病,因肾为病伤,遏抑肾中气化不能上与心交,无论其病为凉为热,而脉皆微弱无力,是明征也。由斯观之,是炙甘草汤之用意,原以补助肾中之气化,俾其壮旺上升,与心中之气化相济救为要着也。至其滋补心血,则犹方中兼治之副作用也,犹此方中所缓图者也。下载app领彩金不限制ip教育网搜集整理

  方中人参原能助心脉跳动,实为方中要药,而只用二两,折为今之六钱,再三分之一,剂中只有人参二钱,此恐分量有误,拟加倍为四钱则奏效当速也。然人参必用党参,而不用辽参,盖辽参有热性也。脉象结代而兼有阳明实热者,但治以炙甘草汤恐难奏功,宜借用白虎加人参汤,以炙甘草汤中生地黄代方中知母,生怀山药代方中粳米。曾治一叟,年近六旬,得伤寒证,四五日间表里大热,其脉象洪而不实,现有代象,舌苔白而微黄,大便数日未行。为疏方,用生石膏三两,大生地一两,野台参四钱,生怀山药六钱,甘草三钱,煎汤三盅,分三次温饮下,将三次服完,脉已不代,热退强半,大便犹未通下,遂即原方减去石膏五钱,加天冬八钱,仍如从前煎服,病遂全愈。炙甘草汤虽结代之脉并治,然因结轻代重,故其制方之时注重于代,纯用补药。至结脉恒有不宜纯用补药,宜少加开通之药始与病相宜者。近曾在津治一钱姓壮年,得伤寒证,三四日间延为诊视,其脉象洪滑甚实,或七八动一止,或十余动一止,其止皆在左部,询其得病之由,知系未病之前曾怒动肝火,继又出门感寒,遂得斯病,因此知其左脉之结乃肝气之不舒也。为疏方,仍白虎加人参东加减,生石膏细末四两,知母八钱,以生山药代粳米用六钱,野台参四钱,甘草三钱,外加生莱菔子四钱捣碎,煎汤三盅,分三次温服下。结脉虽除,而脉象仍有余热,遂即原方将石膏减去一两,人参、莱菔子各减一钱,仍如前煎服,其大便从前四日未通,将药三次服完后,大便通下,病遂全愈。此次所用之方中不以生地黄代知母者,因地黄之性与莱菔子不相宜也。愚治寒温证不轻用降下之品,其人虽热入阳明之府,若无大便燥硬,欲下不下之实征,亦恒投以大剂白虎汤清其热,热清大便恒自通下。是以愚日日临证,白虎汤实为常用之品,承气汤恒终岁不一用也。

  一叟,年过六旬,大便下血,医治三十余日病益进,日下血十余次,且多血块,精神昏愦。延为诊视,其脉洪实异常,至数不数,惟右部有止时,其止无定数乃结脉也。其舌苔纯黑,知系外感大实之证,从前医者但知治其便血,不知治其外感实热可异也。投以白虎加人参汤,方中生石膏重用四两,为其下血日久,又用生山药一两以代方中粳米,取其能滋阴补肾,兼能固元气也。煎汤三盅,分三次温服下,每次送服广三七细末一钱,如此日服一剂,两日血止,大便犹日行数次,脉象之洪实大减,而其结益甚,且腹中觉胀。询其病因,知得于恼怒之后,遂改用生莱菔子五钱,而佐以白芍、滑石、天花粉、甘草诸药(外用鲜白茅根切碎四两煮三四沸,取其汤以代水煎药),服一剂胀消,脉之至数调匀,毫无结象而仍然有力,大便滑泻已减半,再投以拙拟滋阴清燥汤(方系生怀山药、滑石各一两,生杭芍六钱,甘草三钱),一剂泻止,脉亦和平。观上所录二案,知结脉现象未必皆属内亏,恒有因气分不舒,理其气即可愈者。

  又有脉非结代,而若现雀啄之象者,此亦气分有所阻隔也。曾治一少妇素日多病,于孟春中旬得伤寒,四五日表里俱壮热,其舌苔白而中心微黄,毫无津液,脉搏近六至,重按有力,或十余动之后,或二十余动之后,恒现有雀啄之象,有如雀之啄粟,恒连二三啄也。其呼吸外出之时,恒似有所龃龉而不能畅舒。细问病因,知其平日司家中出入账目,其姑察账甚严,未病之先,因账有差误,曾被责斥,由此知其气息不顺及脉象之雀啄,其原因皆由此也。问其大便自病后未行,遂仍治以前案钱姓方,将生石膏减去一两,为其津液亏损,为加天花粉八钱,亦煎汤三盅分三次温服下,脉象已近和平,至数调匀如常,呼吸亦顺,惟大便犹未通下,改用滋阴、润燥、清火之品,服两剂大便通下全愈。

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责任编辑:daijiangmei

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